Меню сайта

г. Москва,
ул. Палиха д.13/1 стр.2, 2 этаж

Карта проезда

“Динамика”

Детский творческий клуб

По всем вопросам звоните:

8 (985) 550-70-39

Татьяна Каченовская - Методика работы с детьми с ограниченными возможностями здоровья

Совершенствование навыков общения и социального взаимодействия

Методика разработана и на протяжении многих лет применяется авторским коллективом во главе с Т.И. Каченовской для реабилитации и развития навыков общения у детей с ОВЗ. При цитировании ссылки на автора и место публикации обязательны. Коммерческое использование методики возможно только после получения разрешения Т.И. Каченовской

Автор: Татьяна Каченовская

Методика направлена на развитие и совершенствование навыков общения и коммуникации, а также на формирование учебных навыков,  и представляет собой обобщение имеющегося практического опыта и теоретических знаний, накопленных за многолетнюю практику командой специалистов, работающих с детьми с ограниченными возможностями здоровья (далее – ОВЗ). Предназначена в первую очередь для работы с детьми, имеющими расстройства аутистического спектра. Может также применяться для обучения детей с иными вариантами отклоняющегося развития.

Методика рассчитана на работу с детьми в возрасте от двух до 18 лет. Выбор уровня сложности и содержания обучения будет зависеть от степени выраженности дефицитов и запроса родителей или образовательного учреждения.

Теоретическая часть методики содержит:

1. Сравнительный анализ уровней двигательного, сенсорного, социального развития детей по возрастным группам (согласно Методическим рекомендациям №36 Правительства Москвы ДЗгМ по ранней диагностике РАС в практике детского психоневролога от 24.09.2014 г.).

2. Авторское описание учебных групп. Предполагается, что правильно определить содержание обучения поможет оценка уровня сформированности навыков. В зависимости от этого уровня ребенка можно отнести к той или иной группе обучения.    Описание групп содержит примерное указание на то, какому количеству баллов по шкале ADOS – II соответствует тяжесть состояния детей той или иной группы. Это может быть востребовано при обучении ребенка с расстройствами аутистического спектра (далее – РАС). Подробное описание Плана диагностического обследования при аутизме (ADOS – II) содержится в Приложении 1 к данной методике.

Также имеется указание на то, какие диагнозы согласно  педагогической классификации типологии состояний и  Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (далее – МКБ-10), -  предположительно могут соответствовать описанной тяжести состояний детей. 

Авторское описание групп обучения в зависимости от выраженности симптомов для удобства восприятия дано в виде таблиц: первая, вторая и третья группы соответственно.

3. Краткое описание подходов, применяемых в работе с детьми с ОВЗ, и в первую очередь с детьми с РАС. А также данные, содержащиеся в клинических рекомендациях, вынесенных на общественное обсуждение Ассоциацией психиатров и психологов за научно обоснованную практику в работе с детьми с РАС.

Практическая часть методики состоит из нескольких разделов, расположенных в порядке усложнения задач.  Каждый раздел содержит задания и упражнения, направленные на уточнение и формирование  знаний, умений или навыков детей с ОВЗ. Задания постепенно усложняются.

Родители и специалисты, планирующие использовать методику в работе, могут выбирать раздел в зависимости от собственной оценки уровня развития ребенка и постепенно двигаться от простого к сложному, последовательно обучая ребенка выполнять все задания подряд. Возможно также выборочно следовать рекомендациям - в том случае, если стоит задача сформировать конкретный навык или умение. 

В качестве мишени коррекционного воздействия в каждом разделе методики рассматриваются следующие показатели:

1. Снижение аффективных реакций гнева, страха или тревоги, возможность находиться в помещении без нарастания синдромов двигательной или аффективной расторможенности. Переход адаптации в динамику состояния.

2. Совершенствование контроля за положением тела в пространстве, появление возможности удерживать произвольную позу, высвобождение части двигательного и интеллектуального ресурса ребенка под решение когнитивных задач путем выработки автоматизированных двигательных навыков.

3. Снижение общего количества речевых и двигательных стереотипий, возможность удерживаться в совместной активности, предвосхищать наступление повторяющихся событий. Удовольствие от совместной активности.

4. Формирование навыка совершать повторяющиеся действия, удерживаться в совместной игре на протяжении нескольких повторяющихся циклов.

5. Снижение и по возможности преодоление сенсорной гипер- либо гипочувствительности.

6. Становление механизма разделенного внимания.

7. Формирование навыка обращения за помощью.

8. Формирование предметной или инструментальной деятельности, совместной игры.

9. Становление номинативной функции речи, выполнение простых инструкций.

10. Формирование представления о речи как о наиболее действенном инструменте коммуникации.

11. Совершенствование навыка понимания обращенной речи.

12. Формирование навыка использования речи с целью коммуникации, расширение словаря и грамматического строя.

13. Формирование графических навыков. Навыки объемного конструирования.

14. Формирование познавательной деятельности, развитие навыков счета, чтения и письма. Решение логических задач.

15. Понимание скрытого смысла.

16   Совершенствование произносительной стороны речи.

Теоретическая часть

1.Сравнительный анализ

Сравнительный анализ уровней двигательного, сенсорного, социального развития детей по возрастным группам (согласно Методическим рекомендациям №36 Правительства Москвы ДЗгМ по ранней диагностике РАС в практике детского психоневролога от 24.09.2014 г.).

Возраст 3 месяца

Физиологическое развитие РАС
Моторное развитие
- Лежит на животе несколько минут, опираясь на предплечья и хорошо удерживая голову.- Тянется за предметом, но, как правило, промахивается. - Неуверенная опора на предплечья. - Неуверенно удерживает голову, лежа на животе. - Одновременное движение головы и плечевого пояса (в горизонтальной плоскости: то в одну, то в другую сторону). - Периодами одновременное подтягивание ног к животу, биение обеими ножками по постели. - Расщеплённый захват большим и указательным пальцами, нередко волос матери с кручением их двумя первыми пальцами, напоминающим «сучение пряжи». - В кистях рук, в трёх крайних пальцах периодически появляются волнообразные движения, напоминающие атетозные.
Слух
Поворачивает голову к источнику звука. Отвержение слухового восприятия, отсутствие готовности к прислушиванию.
Зрение
- Взгляд внимательный, фиксирует взгляд с расстояния 20–25 см. Следит за объектом несколько секунд. - Наблюдает за движением рук. Рассматривает мелкие объекты на расстоянии более 25 – 30 см. «Взгляд в себя», «в никуда», отсутствуют фиксация взгляда на лице человека, зрительное сосредоточении.
Социальное развитие и понимание
- Комплекс оживления на говорящее лицо.- Смеётся, когда с ним играют. Узнаёт мать. - Распознаёт знакомые повторяющиеся ситуации (кормление, купание). Выказывает неудовольствие, когда оставляют одного. - Рассеивает гласные звуки. - Тенденция к принятию эмбриональной позы. - Плач, сменяющийся состояниями безучастности, вялости. Зажмуривание и отстранение от прильнувшей к нему матери. - Не смотрит на мать, когда она заговаривает с ним, негативизм к тактильному контакту (особенно при переодевании). - Не приспосабливается, когда мать держит его на руках.

Описав характерные изменения в поведении трехмесячного ребенка с подозрением на РАС, нельзя забывать и о возможных заболеваниях нервной и других систем, сопровождающихся схожей клинической картиной.

Высокоспецифичными симптомами у ребенка в отношении РАС на данном возрастном отрезке являются: 

  1. Не смотрит на мать, когда она заговаривает с ним, негативизм к тактильному контакту (особенно при переодевании); 
  2. Не приспосабливается, когда мать держит его на руках; 3. «взгляд в себя», «в никуда», отсутствуют фиксация взгляда на лице человека, зрительное сосредоточение.

Возраст 6 месяцев

Физиологическое развитие РАС
Моторное развитие
- Переворачивается с живота на спину, со спины на живот, повторяет одно и то же действие с предметами. - Ползает. - Садится с минимальной поддержкой. - Нет попыток взять игрушку или что-то ещё и манипулировать этим: недостаточно стремление к деятельности, недостаточно успешна и сама деятельность. - Имеющиеся элементы деятельности стереотипны и лишены элементов целенаправленности. - Часто раскачиваются на локтях и коленях, многие не ползают.
Мелкая моторика
- Всё хватает, тянет в рот. - Перемещает предметы из одной руки в другую, держит бутылочку. - Не может ухватить игрушку. - Если вложить игрушку в руку, целенаправленных манипуляций не осуществляет.
Слух
Локализует звук справа и слева, реагирует на источник звука, находящийся под углом 45º, поворачивает голову в сторону источника звука. - Не реагирует на звук, находящийся вне поля зрения. - У некоторых – гиперсенситивность к отдельным звукам.
Зрение
Прослеживает взгляд взрослого, прослеживает объект на расстоянии до 1 м по дуге 180º, следит за шариком Ø 6 мм на расстоянии 3 м У многих – зрительная гиперсенситивность, испуг при включении света.
Речь
«Напевает», используя согласные. - У многих нет гуления, достаточно чётких фонем, не появляются первые слоги. - Сохраняется низкий горловой, похожий на утробный, крик. - Дети беспокойны, много плачут.
Социальное поведение, коммуникация и игра
- При виде матери беспокоится или оживляется. - Тянет руки, когда хочет, чтобы его взяли на руки.- Отмечаются первые попытки подражания. - Хорошо ест из ложки. Любит играть с бумагой и другими шуршащими предметами. Улыбается отражению в зеркале. Играет в «ку-ку», при этом смеётся. К незнакомым людям дружелюбен, при приближении знакомых радуется. - Задержка узнавания лица матери. Не дифференцирует мать. - Не протягивает руки взрослому, как бы прося взять на руки. - Не пытается подражать. - Не различает живое и неживое (протодиакризис). - Возможна фиксация взгляда на лице матери (но не «глаза в глаза»). - Своих и чужих дифференцирует плохо и без выраженной эмоциональной реакции, то же – в отношении «позы готовности».

Высокоспецифичными симптомами у ребенка в отношении РАС на данном возрастном отрезке являются: 

  1. имеющиеся элементы деятельности стереотипны и лишены элементов целенаправленности; 
  2. частое раскачивание на локтях и коленях; 
  3. не реагирует на звук, находящийся вне поля зрения; 
  4. гиперсенситивность к отдельным звукам; 
  5. у многих – зрительная гиперсенситивность, испуг при включении света; 
  6. задержка узнавания лица матери;
  7. не дифференцирует мать;  
  8. не протягивает руки взрослому, как бы прося взять на руки; 
  9. не пытается подражать; 
  10. возможна фиксация взгляда на лице матери (но не «глаза в глаза»); 11. «своих» и «чужих» дифференцирует плохо и без выраженной эмоциональной реакции.

12 месяцев

Физиологическая норма РАС
Двигательное развитие
- Садится самостоятельно из положения лёжа. - Ползает на четвереньках. - Пытается вставать или самостоятельно приседает и встаёт. - Ходит, держась за руку, ходит самостоятельно. - Указывает на объект указательным пальцем. - Поднимает шарик Ø 3 мм пинцетным захватом между большим пальцем и кончиком указательного пальца - Большинство ходят, держась за руку взрослого, долго не переходят к самостоятельной ходьбе. - Походка «деревянная», порывистая, некоординированная. - Часто ходьба на цыпочках. - Ходьба и бег часто появляются фактически одновременно. - Мышечный тонус чаще снижен, реже изменён по гипертоническому или дистоническому типу. - Актуальный уровень развития моторики в сравнении с 6 мес. растёт медленно, увеличивается разрыв с возрастной нормой.
Слух
- Поворачивается, когда слышит собственное имя. - Дифференцирует тон голоса. - Локализует источник звука по вертикали - На собственное имя часто не реагирует. - У части детей – гиперсенситивность к звукам, некоторые не реагируют на звук, несмотря на отсутствие нарушений слуховой сенсорной системы
Зрение
- Видит и следит за шариком Ø 3 мм, поднимающимся на высоту 3 м. - Сравнивает (подбирает в пару) два разных объекта - Фиксирует взгляд на объектах со спокойной, монотонной динамикой: текущая вода, сыплющийся песок и т.п. - Глазной контакт не устанавливает или устанавливает кратковременно и формально («взгляд сквозь»). - Настойчивый поиск определённых зрительных ощущений.
Речь
- Лепет, имитирующий структуру предложений. - Подражание звукам. - Первые слова («мама», «папа», «баба», «дай», «на» и т.п., реже названия предметов). - Понимает отдельные слова, инструкции, сопровождаемые жестами, простую обращённую речь. - Мутизм или отдельные слова номинативного характера, не связанные с объектом, чаще не симпрактические. «Мама» («папа», «баба»), «дай» редко и без обращения. - Задержка понимания обращённой речи, избирательная реакция на речь
Социальное поведение и игра
- Имитирует звуки и движения (например, хлопает в ладоши). - Пьёт из чашки, ест пальцами, ищет спрятанную игрушку. - Указывает на объект, который хочет получить. - Обращает внимание на лицо говорящего. - Аффективно реагирует на непонимание взрослыми своих желаний, выражает несогласие с ситуацией. - Демонстрирует совместное внимание, исследовательское поведение. - Беспокоится, когда к знакомым взрослым подходят незнакомые. - Выполняет простейшие бытовые действия (ест ложкой, пытается причёсываться). - Играет с водой, мелкими предметами, проявляет интерес к простым механизмам, устройствам. - Отношения с матерью иногда по типу «симбиоза», некоторые «не видят» мать. - Обследует людей как неодушевлённые предметы. - Детей (особенно своего возраста) старается избегать, часто проявляет агрессию по отношению к ним. - Не указывают пальцем на интересующий объект. - Не пытаются разделить свои впечатления, эмоции с другими. - Примитивные манипуляции с неигровыми предметами или использование игрушек не по назначению. - О витальных потребностях могут сигнализировать, но без обращения. - Задержка формирования навыков опрятности

Высокоспецифичными симптомами у ребенка в отношении РАС на данном возрастном отрезке являются: 

  1. на собственное имя часто не реагирует; 
  2. у части детей – гиперсенситивность к звукам, некоторые не реагируют на звук, несмотря на отсутствие нарушений слуховой сенсорной системы; 
  3. глазной контакт не устанавливает или устанавливает кратковременно и формально («взгляд сквозь»); 
  4. мутизм или отдельные слова номинативного характера, не связанные с объектом, чаще не практические. «Мама» («папа», «баба»), «дай» редко и без обращения; 
  5. детей (особенно своего возраста) старается избегать, часто проявляет агрессию по отношению к ним; 
  6. не указывают пальцем на интересующий объект; 
  7. не пытаются разделить свои впечатления, эмоции с другими; 
  8. о витальных потребностях могут сигнализировать, но без обращения. 

24 месяца

Физиологическая норма РАС
Двигательное и сенсорное развитие, действие с предметами
- Бегает, может пинать мяч ногой, поднимается и спускается по ступенькам, держась за руку или за перила. - Пробует ловить мяч. - Строит башню из 6-7 кубиков, рисует карандашом или фломастером круговые каракули. - Выявляется, как правило, право/ леворукость, определяет и называет картинки и предметы при проверке остроты слуха, выполняет простые команды. - В части случаев регресс в двигательной сфере. Практически всегда отставание от уровня возрастной нормы. - В произвольных движениях мешковатость, неуклюжесть, хотя в спонтанной двигательной активности нередко пластичность в сочетании с дисметричностью. - Много стереотипных манипуляций с предметами: постукивания, верчения, перекладывания из руки в руку и др. - В части случаев – несоответствие успешности выполнения трудностям моторного задания. - В сенсорном развитии – то же, что и в 18 мес., иногда обострение нетипичных проявлений и страхов, связанных с сенсорным восприятием. - Отчётливые трудности формирования целостного сенсорного образа (фиксация внимания на деталях)
Речевое развитие
- Использует не менее пятидесяти слов. - Распознаёт и называет части тела и часто встречающиеся объекты. - В речи появляются двух- и трёхсложные фразы - У части детей регресс в речевом развитии вплоть до мутизма. - В других случаях – слова-штампы, фразы-штампы, комментирующие фразы, короткие и часто аграмматичные, редко – «нормально» развитая некоммуникативная «взрослая» речь.
Коммуникативное развитие
- Обращается за помощью, задаёт вопросы об окружающем. - Опознаёт и называет близких людей на фотографии. - В общении использует не только речь, но и жест, мимику. - В части случаев регресс речевого развития до мутизма или отдельных слов-штампов или фраз-штампов, увеличение доли эхолалий, аграмматизмов, обеднение просодики. - Основное: недоразвитие и/или нарушение коммуникативной функции речи, неиспользование в целях общения невербальных средств. - Многие не узнают на фотографиях близких и себя.
Социальное поведение и игра
- Играет в подражательные социально-имитативные игры с игрушками (например, заварить чай, налить его в чашки и напоить чаем кукол), иногда в игре есть элементарный сюжет. - Играет чаще вблизи других детей, чем с ними. - Требует внимания родителей, эмоционально зависим от них, негативно реагирует на невыполнение просьб и требований. Частично может одеваться и раздеваться, владеет навыками опрятности. - Отношение к контакту с другими людьми амбивалентное, контакты с детьми игнорируются, нередко отмечается страх детей. Даже с близкими общение в основном формальное и ограниченное. - Реакция на словесное обращение, в том числе на обращение по имени, часто отсутствует. - Нет совместного внимания (трудно привлечь внимание к определённому объекту, сам к интересующим его объектам привлечь внимание других не стремится). - В части случаев приостановка или регресс в развитии навыков опрятности, бытовых навыков. - Стремление к самостоятельности отсутствует или ослаблено и (или) искажено. - Приостановка или регресс в развитии навыков опрятности, бытовых навыков.

Высокоспецифичными симптомами у ребенка в отношении РАС на данном возрастном отрезке являются: 

  1. много стереотипных манипуляций с предметами: постукивания, верчения, перекладывания из руки в руку и др.; 
  2. отчётливые трудности формирования целостного сенсорного образа (фиксация внимания на деталях);
  3.  у части детей регресс в речевом развитии вплоть до мутизма. В других случаях – слова-штампы, фразы-штампы, комментирующие фразы, короткие и часто аграмматичные, редко – «нормально» развитая некоммуникативная «взрослая» речь; 
  4. с близкими общение в основном формальное и ограниченное; 
  5. реакция на словесное обращение, в том числе на обращение по имени, часто отсутствует

Материал заимствован из источника 5

 

2 Группы обучения

Первая группа обучения.

Сюда мы относим детей, у которых отмечается наиболее выраженная патология развития. Предположительно степень выраженности симптомов, связанных со спектром аутизма, у детей первой группы обучения может быть высокой (сравнительный балл, полученный в результате диагностики с использованием Плана диагностического обследования при аутизме ADOS – II, может быть равен 8 – 10).

Согласно педагогической классификации, вариантов отклоняющегося развития (по типологии нарушений, представленной в работах Н.Я Семаго и М.М.Семаго) дети, относящиеся к первой группе обучения, могут иметь диагнозы:

  • тотальное недоразвитие ВПФ (выраженная степень снижения интеллекта), 
  • вариант искаженного развития,
  • специфическое развитие речи у ребенка с вариантом искаженного развития (ОНР I), 
  • сложная структура дефекта,
  • поврежденное или дефицитарное развитие (следствие повреждений ЦНС, нарушений зрения, слуха, ОДА, развитие в условиях тяжелых соматических нарушений)

В первую группу обучения могут также попасть дети с диагнозами синдром Дауна, синдром Прадера-Вилли,  синдром Мартина Белла и другими генетическими патологиями развития.

Согласно МКБ-10 дети, относящиеся к первой группе обучения, могут иметь в том числе следующие диагнозы:

- F72 Умственная отсталость тяжелая

- F72.1 Значительное нарушение поведения, требующее ухода и лечения

- F72.8 Другие нарушения поведения

- F72.9 Умственная отсталость тяжелая без указаний на нарушение поведения

- F73 Умственная отсталость глубокая

- 73.0 С указанием на отсутствие или слабую выраженность нарушения поведения

- F73.1 Значительное нарушение поведения, требующее ухода и лечения

- F73.8 Другие нарушения поведения

- F73.9 Умственная отсталость глубокая без указаний на нарушение поведения

- F84.0 Детский аутизм

- F84.1 Атипичный аутизм

- F84.2 Синдром Ретта

- F84.3 Другие дезинтегративные расстройства детского возраста

- F84.4 Гиперактивное расстройство, сочетающееся с умственной отсталостью и стереотипными движениями

- F84.8 Другие общие расстройства развития.

 

Авторское описание учебных групп, представленное в виде таблицы

Преобладание аффекта или эмоций в общем состоянии ребёнка Эмоции отсутствуют. Аффект нарастает при попытке взрослого вступить во взаимодействие с ребёнком, при попадании в новое помещение или иное изменение привычного контекста (привычного бытового окружения). Возможно наличие первичных младенческих реакций: улыбка в ответ на приближение лица взрослого к лицу ребёнка, ответный хлопок при протягивании раскрытых ладоней.
Характер игровой деятельности Игровая деятельность отсутствует. Преобладают стереотипные манипуляции и действия с объектами. В качестве стимула ребёнок получает поддержку со стороны ощущений: зрения, слуха, вестибулярного аппарата, проприорецепции.
Внимание ко взрослому, характер взаимодействия и коммуникации Ребёнок реагирует на попытку вступления в контакт нарастанием автоматизмов, тонических реакций, стереотипий. Направленное внимание со стороны взрослого вызывает аффективный ответ, коммуникация отсутствует. Возможны попытки обозначить свои желания: тянет за руку на кухню, если хочет пить; показывает пальцем в сторону, если хочет прекратить нежелаемое действие; протягивает сумку, если там лежат конфеты. Ребёнок, предположительно относящийся к первой группе обучения, не способен полноценно существовать вне привычных бытовых контекстов, не закрепляет самостоятельно полученные навыки, не воспринимает смыслы происходящего и не удерживается в деятельности без поддерживающей и организующей помощи со стороны взрослого. Не демонстрирует возможность удерживать исполнительное внимание на предъявляемом объекте или области.
Уровень развития речи Речь практически отсутствует. Характерно наличие от трёх до пяти номинативов. Возможно использование жестов.
Характер мотивации Мотивация к деятельности и взаимодействию отсутствует. Характерны побуждения к реализации доминантных потребностей.
Признаки неравномерности развития компонентов психики ребёнка Дети имеют наиболее выраженные патологии развития. Тотальное недоразвитие высших психических функций, грубое искажение психического развития. Характерны признаки неоднородности развития психических функций. Так, возможно наличие сохранной номинативной функции речи при полной несформированности собственно речевой функции.

 

Вторая группа обучения

Предположительно степень выраженности симптомов, связанных со спектром аутизма, у детей второй группы обучения может быть умеренной (сравнительный балл, полученный в результате диагностики с использованием Плана диагностического обследования при аутизме ADOS – II, может быть равен 5 – 7).

То есть дети, которых мы относим ко второй группе обучения, имеют умеренную степень выраженности патологии развития. 

Согласно педагогической классификации вариантов отклоняющегося развития (по типологии нарушений, представленной в работах Н.Я Семаго и М.М.Семаго) дети, относящиеся ко второй группе обучения, могут иметь диагнозы:

  • тотальное недоразвитие ВПФ (умеренная и легкая степень снижения интеллекта),
  • парциальное недоразвитие компонентов деятельности (с преимущественным недоразвитием регуляторного, когнитивного или вербального компонента),
  • специфическое развитие речи у ребенка с особенностями эмоционального реагирования (ОНР II  и III),
  • специфика эмоционального реагирования, вариант искаженного развития.

Согласно медицинской классификации болезней ( по МКБ – 10) дети, относящиеся ко второй группе обучения, могут иметь в том числе следующие диагнозы:

- F70 Умственная отсталость легкой степени

- F70.0 С указанием на отсутствие или слабую выраженность нарушений поведения

- F70.1 Значительное нарушение поведения, требующее ухода и лечения

- F 71 Умственная отсталость умеренная

- F71.1 Значительное нарушение поведения, требующее ухода и лечения

- F71.8 Другие нарушения поведения

- F84.0 Детский аутизм

- F84.1 Атипичный аутизм 

- F84.11 Атипичный аутизм с умственной отсталостью

- F84.4 Гиперактивное расстройство, сочетающееся с умственной отсталостью и стереотипными движениями

- F84.8 Другие общие расстройства развития

 

Авторское описание второй группы обучения

Преобладание аффекта или эмоций в общем состоянии ребёнка Можно говорить о наличии эмоций в общем состоянии ребёнка. Характерно плавное протекание эмоциональных реакций: зарождение, протекание и затухание эмоций. Ребёнок пугается, обижается, радуется вместе с другим человеком, особенно в привычных обстоятельствах. Аффект по-прежнему сохраняется и нарастает при необходимости ориентироваться в новых условиях.
Характер игровой деятельности Возможна поддержка простейших сюжетов. В качестве стимулов к началу игры выступают объекты окружающей среды, непосредственно представленные в поле зрения ребёнка. Например, ребёнок может возить паровозик по кругу. Игра стереотипна, представляет собой ограниченный набор действий «по поводу объектов». Преобладают два варианта развития игровой деятельности: примитивная «детская» игра, состоящая из подражаний действиям взрослого (как правило, характерна для детей с тотальным недоразвитием ВПФ), и игры-взаимодействия, то есть «догонялки», игры в мяч, «возня» (как правило, характерны для детей с вариантами искажённого развития).
Внимание ко взрослому, характер взаимодействия и коммуникации Готов поддерживать взаимодействие и коммуникацию в том случае, если они ограничены знакомым сюжетом. Ребёнок чувствует себя комфортно при совместной деятельности. Процесс взаимодействия приобретает ценность сам по себе. Ребёнок свободно ориентируется в бытовом окружении, выполняет несложные поручения.
Уровень развития речи Ориентируется на обращённую речь, при этом вычленяет и узнаёт знакомые речевые шаблоны, наиболее употребляемые при обращении к нему слова и выражения. Не понимает сложные грамматические конструкции. Усваивает от 50 до 100 номинативов.
Характер мотивации Ребёнок хочет поддерживать ограниченное количество совместных действий. Среди подобных действий пение, простая игра, выполнение практических заданий. Удерживает внимание на предъявляемой линейной последовательности объектов.
Признаки неравномерности развития компонентов психики ребёнка Могут иметь место признаки неравномерного развития компонентов психики.

 

Третья группа обучения

Предположительно степень выраженности симптомов, связанных со спектром аутизма, у детей третьей группы обучения может быть низкой или минимальной (сравнительный балл, полученный в результате диагностики с использованием Плана диагностического обследования при аутизме ADOS – II, может быть равен 3 – 4 или 1 – 2 соответственно).

Отличия от нормативного состояния ребёнка измеряются скорее количественными, нежели качественными показателями. Согласно педагогической классификации вариантов отклоняющегося развития (по типологии нарушений, представленной в работах Н.Я Семаго и М.М.Семаго) дети, относящиеся к третьей группе обучения, могут иметь диагнозы:

  • парциальное недоразвитие компонентов деятельности (с преимущественным недоразвитием регуляторного или вербального компонента),
  • специфическое развитие речи у ребенка с особенностями эмоционального реагирования (ОНР  III),
  • специфика эмоционального реагирования, негрубый вариант искаженного развития.

Согласно  МКБ – 10 дети, относящиеся к третьей группе обучения, могут иметь диагнозы, относящиеся к кластерам F80 

- Специфические расстройства развития речи и языка  

- F81 Специфические расстройства развития учебных навыков 

- F84.12 Атипичный аутизм без умственной отсталости  

- F84.5 Синдром Аспергера

 

Авторское описание третьей группы обучения

   
Преобладание аффекта или эмоций в общем состоянии ребёнка Аффект может присутствовать, но не является ведущим и гасится в процессе совместной деятельности. Возможно осмысление аффективного состояния, плавное переключение и выход из аффекта. Эмоции развиваются, ведущим является интерес к деятельности или к взаимодействию.
Характер игровой деятельности Осмысленная простая игра. Самостоятельно ребёнок не вносит дополнительные элементы в игровую деятельность, репертуар игр остаётся ограниченным и однообразным.
Внимание ко взрослому, характер взаимодействия и коммуникации Ребёнок вступает в контакт, поддерживает коммуникацию, демонстрирует адекватные реакции в процессе взаимодействия.
Уровень развития речи Понимание обращённой речи значительно возросло. Ребёнок ориентируется в первую очередь на смысловое содержание высказывания. Частично справляется с передачей смысла при попытках пересказа простых сюжетов. Количество номинативов может превышать несколько сотен.
Характер мотивации Ребёнок испытывает потребность во взаимодействии, испытывает интерес к совместной деятельности. Готов сотрудничать, однако работоспособность и темп деятельности могут не соответствовать возрастным показателям. Возможно быстрое истощение.
Признаки неравномерности развития компонентов психики ребёнка Возможны признаки негрубого отставания в одной из областей. Например, может иметь место парциальная несформированность регуляторного компонента, пространственных представлений или вербально-логического компонента психики.

 

 4. Краткое описание имеющихся подходов в работе с детьми с РАС

Существует несколько подходов, направленных на запуск и развитие навыков общения у детей (в первую очередь - у детей с РАС). Данная методика рассматривает подходы в рамках немедикаментозного вмешательства. Анализ особенностей применения медикаментозного вмешательства содержится в Приложении 2 к настоящей методике.  

Ассоциация психиатров и психологов за научно обоснованную практику в феврале 2020 года вынесла на общественное обсуждение проект клинических рекомендаций “Расстройства аутистического спектра у детей”. 

Документ содержит указания на то, что, согласно полученным данным, в настоящий момент не существует лекарственных препаратов, эффективность которых была бы доказана при лечении симптомов аутизма. “В настоящий момент не одобрено ни одного лекарственного препарата, способного влиять на ключевые симптомы РАС. Основные методы лечения РАС - немедикаментозные, они включают в себя поведенческие, образовательные, психологические вмешательства.

Однако, медикаменты могут быть эффективными при лечении коморбидных расстройств, включая повышенную раздражительность, самоповреждающее поведение, агрессию, обсессивно-компульсивное расстройство, расстройства настроения, кататонию, синдром дефицита внимания с гиперактивностью или без гиперактивности, расстройства сна.” – Материал заимствован из источника 4

Клинические рекомендации содержат указания на то, что наиболее эффективным способом преодоления симптомов РАС в настоящий момент во всем мире признаны немедикаментозные вмешательства, основанные на методах прикладного анализа поведения, выстроенные с учетом психологии развития и учитывающие интересы ребенка. Наиболее эффективны поведенческий, психологический и образовательный подходы.   

При этом в рамках выбранных подходов значительная часть работы направлена на решение проблем развития, а не на устранение ключевых проблем аутизма. Например, на развитие речи, формирование и совершенствование конструктивных навыков, формирование произвольной саморегуляции поведения, устранение когнитивных дефицитов.

Мы можем рассматривать следующие подходы в рамках немедикаментозного вмешательства.

АВА - терапия

На сегодняшний день одним из самых эффективных методов коррекции аутизма является поведенческая терапия или метод прикладного анализа поведения ABA (Applied behavior analysis).

АВА терапия - это интенсивная обучающая программа, которая основывается на поведенческих технологиях и методах обучения. АВА как научная дисциплина изучает влияние факторов в окружающей среде на поведение и манипулирует этими факторами, чтобы изменить поведение человека.

Метод АВА для работы с детьми с аутизмом впервые был использован доктором Иваром Ловаасом (Іvar Lovaas) и его коллегами из Калифорнийского университета в Лос Анджелесе в 1963 году. В основу была взята идея, что любое поведение влечет за собой некоторые последствия, и если ребенку последствия нравятся, он будет это поведение повторять, а если не нравятся, то не будет.

При этом подходе все сложные навыки, включая речь, творческую игру, умение смотреть в глаза и другие, разбиваются на мелкие блоки - действия. Каждое действие разучивается с ребенком отдельно, затем действия соединяются в цепь, образуя сложное действие. Взрослый не пытается давать инициативу ребенку, а достаточно жестко управляет его деятельностью. Правильные действия закрепляются до автоматизма, неправильные - строго пресекаются. Для достижения желаемого поведения используют подсказки и стимулы, как положительные, так и отрицательные. Закрепленным навык считается только тогда, когда ребенок сможет выполнять это действие без ошибок в 80 процентах ситуаций вне зависимости от того, в какой атмосфере и кем было дано задание.

В рамках обучающей программы по методике АВА ребенок всегда ведомый, его свобода и инициативность ограничены выбором обучающего взрослого. Для каждого ребенка составляется индивидуальный план поэтапного развития. Ребенок может осваивать одновременно два-три не связанных между собой навыка, педагогом выстраивается четкая система усложнения и поэтапного освоения все новых и новых навыков.

Конечная цель АВА - дать ребенку средства осваивать окружающий мир самостоятельно.

В арсенале АВА несколько сотен программ, среди них невербальная и вербальная имитация, общая и мелкая моторика, понимание языка, называние предметов, называние действий, классификация предметов, "покажи, как ты... ", местоимения, ответы на вопросы "Что?", "Кто?", "Где?", "Когда?", "Как?", употребление "да" и "нет", и других. Среди программ более высокого уровня - "Скажи, что будет, если... " (предугадывает исход действия), "Расскажи историю", "Делай как (имя сверстника)", "Позови (имя сверстника) играть".

В АВАтерапии существуют несколько терапевтических моделей, рассчитанных для раннего детства (от 1,5 до 3,5 лет), дошкольного и школьного возраста, подростков и взрослых.

В раннем возрасте коррекция нежелательного поведения наиболее эффективна, так как такое поведение еще не успело закрепиться, а взрослому проще справиться с ребенком в случае направленной агрессии или самоагрессии ребенка с аутизмом.

Программа раннего вмешательства должна быть интенсивной - от 30 до 40 часов в неделю, чтобы ребенок смог усвоить необходимые навыки поведения и преодолеть отставание в развитии.

Специалист по АВА первоначально определяет поведенческую проблему ребенка, затем проводит "измерения" (изучает и наблюдает поведение), в результате которых производится оценка и вырабатывается стратегия обучения ("вмешательство").

Во время обучения по системе АВА с ребенком ежедневно занимается несколько специалистов разной направленности (дефектолог по поведенческим навыкам, музтерапевт, арттерпевт), а контроль осуществляет супервизор - специалист по методике. Специалисты последовательно занимаются с ребенком на протяжении двух трех часов (делая за это время пять шесть программ), на протяжении одного дня с ребенком могут последовательно работать два три специалиста, и ребенок получает пять шесть часов в день. Все действия по программам записываются в общий журнал работы с ребенком, координируя действия специалистов.

AВА может выполняться на дому, в учебном заведении, в детском кружке. Занятия могут быть индивидуальными и групповыми - в маленьких группах (два три человека) и больших (пять десять человек).

Количество часов в учебной программе может варьироваться в зависимости от потребностей и возможностей. Среднее количество часов в программе АВА - 20 часов в неделю. Минимальное количество часов в АВА программе - шесть часов в неделю, максимальное - 40.

Важно, чтобы родители ребенка были неотъемлемой часть команды работающей с ребенком, воспитывали ребенка на основе поведенческих принципов обучения и помогали ему обобщить все навыки, которые он выучил в программе.

Для детей дошкольного возраста вне зависимости от уровня развития навыков рекомендуется обучение в системе спецобразования. Обучение на дому может быть ограниченной средой, в которой ребенок не сможет выучить такие важные навыки, как нахождение в группе сверстников, обучение в группе, общение с различными людьми.

Частично обучение может остаться индивидуальным, в особенности для детей с низким уровнем речевых навыков или для детей, которые ранее не обучались и не научились взаимодействовать со взрослыми. При всей строгости обучающей программы методика АВА подходит для тяжелых форм аутизма, синдрома Дауна и тяжелых форм интеллектуальной недостаточности.

Выбор именно этой методики оправдан, если поведение ребенка не поддается контролю со стороны близких, он не реагирует на просьбы и запреты, не откликается на имя, не стремится к коммуникации, не имеет речи или речь развита настолько слабо, что ребенок может с трудом (или не может) выразить свои мысли и желания.

Материал заимствован из источника 2

Система альтернативной коммуникации с помощью карточек (PECS).       

PECS - “система общения при помощи обмена карточками (The Picture Exchange Communication System», часть комплексной программы обучения навыкам общения, может быть использована в составе других комплексных подходов. Карточки представляют собой изображения реальных предметов и объектов, схематичные изображения действий и совершающих их людей, короткие слова. 

В основе обучения лежат несколько важнейших принципов:

Функциональные цели обучения.  

Цель при работе с ребёнком, имеющим РАС, остаётся точно такой же, как и при обучении любого другого ребёнка: получение навыков, которые в будущем позволят выражать свои желания и потребности, общаться, жить полноценной и по возможности самостоятельной жизнью, получить работу. 

То есть в основе обучения лежат не навыки как таковые, а возможность применять их в социально-бытовом контексте.

Система альтернативной коммуникации может применяться с самого первого дня обучения.

Альтернативная коммуникация требуется там, где по какой-либо причине не работает коммуникация вербальная. Если ребёнок не может говорить, общаться с помощью речи. В подавляющем большинстве случаев коррекционные специалисты сталкиваются со следующей ситуацией: навыки, которые по возрасту должны быть сформированы, отсутствуют или не соответствуют возрасту. При этом поведение выглядит нежелательным, опасным, социально неприемлемым. Ребёнок бегает, перебирает предметы, кричит или вокализирует, толкается, падает на пол и устраивает истерики при попытках усадить его за стол или организовать игру. Отсутствующие навыки и поведенческие нарушения сопутствуют друг другу. 

Система альтернативной коммуникации призвана облегчить контакт ребёнка с окружающем миром, дать ему возможность общаться и учиться новому. Она не предполагает наступление некоего момента готовности ребёнка к обучению по выбранной программе. PECS в числе прочего позволит проводить занятия с ребёнком, чьё поведение кажется неприемлемым или недостаточно приемлемым для начала коррекционно-развивающей работы.

Использование принципа подкрепления желательного поведения.

Использование мощных подкрепляющих стимулов позволит сделать общение возможным и желаемым для ребёнка, так как любое его достижение будет выделяться из общего фона, поддерживаться и подкрепляться. И задача педагога - выбрать тот способ подкрепления, который наиболее действенен на настоящий момент. 

Как правило, эта задача решается на протяжении нескольких занятий в начале работы. Педагог наблюдает за поведением ребёнка в свободной игре или деятельности и выделяет из общего количества объектов и действий те, что могут в дальнейшем послужить в качестве подкрепляющих стимулов.

Так, в качестве поощрения для одного ребёнка может послужить игра с мыльными пузырями, резиновые мячики, звучащие игрушки или приятные на ощупь предметы с мягкими, шершавыми, ребристыми поверхностями. Для другого ребёнка возможно будет использование социального подкрепления - похвалы, прикосновений, подвижной игры или раскачиваний. В некоторых случаях эффективнее всего будет работать пищевое подкрепления. В любом случае педагог будет стремиться постепенно переходить от материальных стимулов к социальным.

Основная цель - общение и социальные навыки.

Речь - это не только произнесение слов и называние объектов с целью сообщить о своих потребностях. В качестве значимого компонента речи мы можем выделить также социальные инициативы, то есть обмен сообщениями с целью получения социального подкрепления (поддержки, обмена впечатлениями, удовольствия от общения). Столь же значимый компонент - понимание обращённой речи, то есть возможность слышать, слушать и понимать других людей.

Однако использование речи не всегда возможно для ребёнка, иногда этот навык задерживается в своём развитии. Некоторые дети так никогда и не научатся использовать речь. Но это не значит, что они останутся вне зоны общения и коммуникация будет для них недоступна. 

Цель системы обмена карточками - использовать альтернативную коммуникацию в том случае, если использование речи пока недостаточно эффективно. И облегчить овладение речевыми навыками тем детям, которые не усваивают речь спонтанно.

Предотвращение и исправление поведения, неадекватного ситуации.

Материал заимствован из источника 8

DIR Floortime

Игровой подход, предполагающий следование за ребёнком, учет его интересов и трансформацию собственных интересов ребёнка в деятельность, вызывающую совместный интерес и предполагающую выстраивание целей.

D (Developmental) – развивающий, (в данном случае - развитие ребенка). Мы можем определить, на каком уровне функционального эмоционального развития находится ребенок. Это, в свою очередь, помогает нам углубиться в изучение эмоциональных функций и определить, в какой степени у ребенка развиты навыки на каждом уровне. Без этого невозможно начать работу, т.к. мы бы не знали, с чего начать и над чем работать. На данном этапе работы мы составляем «портрет» функционального эмоционального развития ребенка, который поможет составить индивидуальную программу.

I (Individual Differences) – индивидуальные особенности ребенка. Это подробная информация о ребенке. Специалистами принимаются во внимание: особенности ЦНС, медицинские данные, история семьи, особенности всех членов семьи и их взаимоотношения, семейные ритуалы и традиции, сенсорный профиль семьи и ребенка, его привычки (что любит и не любит). Очень важно понимать, как живет ребенок, и что его окружает. Эти данные учитываются при составлении индивидуальной программы DIR/Floortime.

R (Relationship-Based) – построение отношений, развитие отношений с ребенком. Это все те отношения, которые необходимы для эмоционального развития ребенка. В первую очередь с мамой и папой (воспитателями), потом со специалистами и окружающими людьми. Это то, ради чего строится вся программа DIR/Floortime.

Материал заимствован из источника 6

Денверская модель раннего вмешательства

Денверская модель раннего вмешательства (Early Start Denver Model) для детей в возрасте от 18 до 48 месяцев. 

Предполагает внедрение развивающих занятий в обычную жизнь ребёнка, следование за ребёнком и учет его интересов и возрастных особенностей. В основе модели лежит прикладной анализ поведения и психология развития. Существует групповой подход и подход, основанный на обучении родителей для последующего выстраивания детско-родительского взаимодействия.

Денверская модель раннего вмешательства — широко применяемая в мире и показавшая высокую результативность методика помощи детям с аутизмом и РАС. Основу этой методики составляют стратегии, которые трансформируют практически любые повседневные дела, процедуры и режимные моменты в эффективные техники игрового взаимодействия, общения и обучения. Эффективность данной методики подтверждена многолетними научными исследованиями и практическими результатами. 

Материал заимствован из источника 7

TEACCH

Комплексная программа TEACCH - Treatment and Education for Autism and related Communication handicapped Children (Лечение и Образование детей с аутизмом и расстройствами коммуникации).

В основе программы лежит идея структурированного обучения, когда классная комната поделена на зоны, в каждой из которых ребенок учится отдельным навыкам и умениям. К таким навыкам относят:

1. Академические знания (математика, письмо, чтение )

2. Умение ориентироваться в быту (одеваться самостоятельно, заправлять постель, готовить еду)

3. Социальные навыки и ориентация в городе

4. Коммуникация, умение поддерживать диалог.

Для того, чтобы все эти знания ребенок усваивал быстро и качественно, психолог использует метод визуальных подсказок или индивидуальных  расписаний.

Цели  обучения:

1. Максимально развить независимость ребенка.

При построении программ и выборе заданий для ребенка акцент делается на возможностях ребенка справиться с заданием максимально самостоятельно. Для этого в самом задании заложены подсказки для ребенка. Кроме того, цели, которые психолог и родители ставят перед ребенком, максимально приближены к актуальному уровню развития ребенка.

2. Помочь ребенку эффективно взаимодействовать с другими (общаться, играть)

Психолог уделяет много внимания развитию навыков коммуникации. Это может быть вербальная или невербальная (жестовая, знаковая, карточная) коммуникация. Основная задача – научить ребенка общаться социально приемлемым и понятным для других образом. Для отработки навыков коммуникации дети работают не только один на один с учителем, но и включаются во взаимодействие с другими детьми во время групповых заданий.

3. Увеличивать и развивать интеллектуальные навыки, школьные умения и индивидуальные способности

В программу ребенка включены задания на развитие основных академических навыков в чтении, письме, математике, ориентации в окружающей среде, времени и т.д.

4. Стимулировать генерализацию навыков так, чтобы все новые знания ребенок мог максимально часто и эффективно использовать дома, в саду, школе.

Очень важно, чтоб приобретенный навык ребенок мог применить вне кабинета психолога, в других условиях и с другими людьми. Для этого очень важно, чтоб родители активно включались в процесс обучения и придерживались одной стратегии с психологом. Для того, чтобы навык сформировался, необходимо, чтобы родители отрабатывали, в естественной среде, дома, все то, что сформировано в кабинете.

5. Развивать чувство себя, понимание себя

В программу ТИЧ включены задания на развитие эмоциональной сферы, которые помогают ребенку лучше понимать себя, что он чувствует, как реагирует на те или иные ситуации. Кроме того, важная часть работы – это развитие понимания того, что мои чувства, желания, потребности могут не совпадать с чувствами других людей. 

Материал заимствован из источника 3

Практическая часть

Описанные выше методики имеют свои преимущества и ограничения. Так, для работы в качестве АВА-тераписта специалист должен освоить несколько  обучающих курсов, то есть, по сути, пройти повторное обучение. Важно учитывать и то, что основная цель описанных программ – выстраивание коммуникации. Предполагается, что именно  трудности коммуникации и социального взаимодействия накладывают существенные ограничения на то, насколько успешным будет обучение ребенка. Мы понимаем, что многие дети, приходящие за помощью к логопеду или дефектологу, имеют, например, двигательные поражения или задержки речевого и интеллектуального развития, но не имеют проблем с коммуникацией. В этом случае применение специализированных методик будет некорректным.

Основной посыл авторской методики – для начала коррекционной работы специалисту не нужно ждать, пока ребенок дозреет до уровня, соответствующего программе обучения.  Некоторые дети никогда не дозреют до уровня, который условно можно назвать “Занятия за партой”. Тем не менее, существуют задачи, решение которых доступно и может поддерживать активность и познавательный интерес ребенка.

Ребенок, пришедший на первое занятие к специалисту по развитию речи, может демонстрировать разные уровни функционирования. Часто бывает так, что механизм адаптации дает сбой, и рисунок поведения ребенка в новых условиях в целом выглядит гораздо хуже, чем в привычном контексте. Поэтому на первом и даже на втором занятии трудно определить, задания какого уровня сложности стоит предлагать. 

Первую неделю обучения будет правильно наблюдать за поведением ребенка в пространстве кабинета, оценивать  показатели, заложенные в описание групп обучения:

  • наличие эмоций, проявления аффекта, соотношение эмоциональных и аффективных реакций;
  • характер деятельности, наличие или отсутствие игры;
  • количество и качество социальных инициатив, внимание ко взрослому, соотношение игнорирования и фрагментов вовлеченности в совместную деятельность;
  • наличие речи и уровень ее развития;
  • характер мотивации (от полного отсутствие интереса до высокой степени вовлеченности в деятельность и общение);
  • по возможности – наличие или отсутствие признаков неравномерности развития компонентов психики.

На основании полученных данных можно будет определить, к какой группе обучения относится ребенок. И составлять индивидуальный план развития, последовательно включая в работу задания из соответствующих разделов таблицы.

Представляется крайне затруднительным привязать достижение уровней овладения навыками к календарным срокам. Время, которое понадобится каждому ребенку на усвоение того или иного навыка или умения, зависит от того, насколько давно он находится в системе коррекционной помощи, достаточен ли объем помощи, какова степень вовлеченности родителей и – самое главное – каковы его индивидуальные особенности и физические возможности.

Навык или умение следует считать усвоенным в тот момент, когда ребенок может продемонстрировать его с определенной степенью самостоятельности при незначительной потребности во внешнем программировании и контроле. При этом крайне желательный критерий – получение ребенком удовольствия от совместной деятельности,  оценка собственных достижений, соотнесение первоначальной цели и полученного результата, пластичный выбор инструментов и способов для скорейшего достижения цели.

Приведенная ниже таблица содержит примерный перечень заданий и упражнений, которые рекомендованы для работы с детьми разных групп обучения. Подробное описание упражнений содержится в Приложении 3 к данной методике.

Задачи коррекционной работы Первая группа обучения Вторая группа обучения Третья группа обучения
Снижение аффективных реакций гнева, страха или тревоги. Возможность находиться в помещении без нарастания синдромов двигательной или аффективной расторможенности. Переход адаптации в динамику состояния. Упражнения, по большей части двигательные, направленные на создание привычного безопасного повторяющегося контекста: ходьба по пересеченной местности, перешагивание, огибание препятствий, пролезания, спуски и подъемы по наклонным плоскостям. Движение с преодолением сопротивления. Контролируемые падения (особенно в случае выраженных двигетльных нарушений у ребенка), игры на удержание равновесия.Возможно использование балансира, больших и малых полусфер, мягких модулей, мячей разного размера и веса, гимнастических кирпичиков, качелей, лестниц и прочих гимнастических снарядов и приспособлений. Игры с народными музыкальными инструментами.При выполнении заданий специалист меньше опирается на обращенную к ребенку речь, на первом плане – опора на зрительное восприятие. Поэтому важен показ и действия по подражанию. На первом плане – также двигательные упражнения, но с более сложным рисунком. Серии повторяющихся действий с необходимостью соблюдать условия: начало движения по команде, выполнение упражнений под счет, отсутствие возможности избежать препятствия, совершение заданного количества повторов. Упражнения на моторную ловкость: попадания в цель, перешагивание без падений и задеваний препятствий. Возможно использование балансира, больших и малых полусфер, мягких модулей, мячей разного размера и веса, гимнастических кирпичиков, качелей, лестниц и прочих гимнастических снарядов и приспособлений. Домики, мягкий бассейн, детские тоннели, кегли и кольца. Упражнения объединяются в комплексы, возможно неоднократное прохождение комплексов. Возможно выполнение упражнений по желанию ребенка (при этом выбор осуществляется из нескольких предложенных). Простые игры со стереотипным повторяющимся сюжетом, желательно – со звуковым сопровождением ключевых этапов. Возможность удерживаться в деятельности на протяжении заданного количества повторов или циклов. Четкое следование распорядку, чередование двигательных и когнитивных задач. Игры, требующие соблюдения правил и условий.
Снижение общего количества двигательных и речевых стереотипий, контроль за позой и положением тела в пространстве, выработка автоматизированных двигательных навыков Упражнения из предыдущего блока, однако со значительно большей степенью самостоятельности при выполнении. Пластичный переход от одной активности к другой без нарастания синдрома расторможенности. Возможность делать выводы о содержании следующего блока упражнений, ждать и удерживать последовательность. Упражнения из предыдущего блока, однако со значительно большей степенью самостоятельности при выполнении. Пластичный переход от одной активности к другой без нарастания синдрома расторможенности. Возможность делать выводы о содержании следующего блока упражнений, ждать и удерживать последовательность. Выполнение упражнений по желанию ребенка, при этом выбор осуществляется из нескольких предложенных или по инициативе ребенка. Усложнение игры за счет увеличения количества повторов, количества элементов, обмена ролями (сначала педагог выступает от имени персонажа, приходящего в гости в игрушечный домик, а ребенок – от имени хозяина, затем они меняются местами). Игры на соблюдение правил и условий: бросаем мячи в цель по команде, предварительно отбираем из коробки нужное количество мячей или мячи нужного цвета. Выполняем серию последовательных действий с речевым сопровождением, порядок действий может быть несколько раз изменен (сначала пройди по дорожке, потом сядь на синий стул, потом спрячься в домик; на следующем круге – сначала спрячься в домик, затем пройди по дорожке, затем – сядь на красный стул).
Возможность удерживаться в деятельности, совершать серию повторяющихся действий или манипуляций, удовольствие от взаимодействия в привычном контексте Действия с предметами, выполнение простых манипулятивных задач: стаканы разного размера выстраивать в виде башни и собирать в стопку; собирать рассыпавшиеся мячи; раскладывать парные карточки (до пяти пар); выполнять простую речевую инструкцию (дай мяч, закрой крышку, помоги убрать и т.д.). Простые паззлы, пирамидки, вкладыши. Сортировки предметов по форме, цвету и размеру. Нанизывание деталей. Ключевое значение на этом этапе имеет партнерство в отношениях и удовольствие от общения. Действия с предметами, выполнение простых манипулятивных задач. Игра с элементами сюжета – на каждый стакан поставить фигурку животного; стучаться перед тем, как открыть дверь игрушечного домика; спрашивать разрешения прежде, чем садиться в вагон порезда. Парные карточки – до 15 пар, речевой шаблон усложняется: “Это не мишка, это кошка”. Сортировки по смыслу (овощи и фрукты, животные и птицы и т.д.), паззлы, вкладыши. Упражнения из предыдущего блока. Навыки счета, чтения и письма. Работа на уровне буквы и слога. Знакомство с буквами магнитной азбуки. Цифры, соотнесение числа и количества, понятия больше чем и меньше чем, одинаково. Игры, в которых у ребенка есть возможность принять участие в соревновании. При этом возможна адекватная эмоциональная реакции в случае победы и поражения, оценка своих возможностей.
Становление навыков коммуникации: выражение согласия или отказа, обращение за помощью, разделенное внимание, выполнение простых инструкций, понимание правил общения и взаимодействия Сохраняются все упражнения из предыдущего блока, при этом увеличивается степень самостоятельности при выполнении. Каждый следующий повтор действия или игры сопровождается обменом репликами, от ребенка ожидается обратная связь в виде звукоподражания, слога, слова с нарушенной слоговой структурой. Между этапами занятия возможны перерывы, во время которых ребенок может отходить в сторону и, например, лежать на полу. Однако возвращение к выполнению заданий должно быть контролируемым. Во время выполнения заданий ребенок не может вставать или иным образом отказываться от работы. Важное значение на этом этапе придается жестовой поддержке и жестовому сопровождению речи со стороны взрослых. Это делается для того, чтобы неговорящий ребенок получил в руки инструмент коммуникации. Остаются в работе задания из предыдущего блока. Усложняется текст и речевые шаблоны при работе с предметными карточками ( Это мишка, с ним можно играть).Значительная часть работы проводится с ребенком дома с вовлечением родителей, братьев и сестер и других членов семьи. Важное значение имеет единая система требований к выработке навыков: используются речевые шаблоны, заданные модели поведения, стереотипные игры с повторяющимся сюжетом. Ключевое значение на этом этапе имеет передача инициативы ребенку. Он имеет возможность выразить свое несогласие или сообщить о желаниях без выражения недовольства или нарастания аффективных реакций. Предполагается, что ребенок третьей группы обучения уже имеет первоначальные навыки общения и может выразить свое согласие или отказ и высказать пожелание по ходу урока.
Предметная и инструментальная деятельность, простая игра. Номинативная функция речи. Представление о речи как о наиболее действенном инстументе коммуникации Задания, в которых требуется выполнять серию чередующихся движений или действий (ставить стакан. Стучать по нему молотком, сажать межвежонка; ставить следующий по размеру стакан, стучать молотком, сажать медвежонка и т.д.). Сопровождать действия словами или звукоподражаниями. Увеличение степени самостоятельности при выполнении заданий.Освоение большего пространства, увеличение количества пунктов в перечне заданий: сначала удержаться на балансире, потом пройти по цветным коврикам, потом покрутиться на диске здоровья. Простые настольные игры, требующие сопоставления по цвету, форме или размеру, выполнения действий по образцу, заполнения ячеек или соединения элементов.Башни, железная дорога, дома из кубиков или детелей лего. Строительство завершенной конструкции. Каждый шаг при этом ребенок сопровождает обращением или просьбой. Точно знает порядок действий и правила игры.Может назвать подряд 15 предметных карточек без внешнего программирования и контроля. Обращается с просьбой («мне нужен желтый кубик»), знает названия геометрических форм, обозначает размер, называет предметы и объекты из следующих категорий: животные, растения, мебель, одежда, игрушки, транспорт, еда. Настольные игры, домино, игры по правилам, сюжетные игры с принятием на себя роли.Сложные правила. Понимание сложных лексико-грамматических конструкций, возможность самостоятельно объяснять правила.
Совершенствование речевых навыков. Наращивание словаря, развитие грамматического строя Вероятно, ребенок из первой группы обучения никогда не овладеет речью и не начнет говорить. В этом случае по-прежнему важно использовать жестовую поддержку речи. Пропевание изолированных гласных звуков. Растормаживание речи, вызывание отдельных звуков и звукоподражаний. Игры, рассчитанные на ребенка в возрасте до года: ку-ку, поехала-поехали-стоп и т.д. Усложнение речевых шаблонов. Игры, требующие размещения фигурок в ячейки (например, заполнение парковки с указанием ряда и номера места для каждой машинки). Работа с картинками с последовательным сюжетом. Ребенок употребляет в речи простые фразы. В ситуациях, когда у него есть основания тревожится по поводу того, что будет происходить в следующий момент, он отвечает односложно, но не демонстрирует «скатывание» на предыдущие этапы формирования коммуникативных навыков (не кричит, не уходит от взаимодействия, не пытается использовать взрослого в качестве инструмента для передачи своих посланий). Навыки чтения и письма – работа на уровне слова, предложения, текста. Формирование и совершенствование пространственных представлений. Понимание обращенной речи – выполнение сложных инструкций. Возможность выделять из текста ключевые слова на слух. Простой пересказ. Диалог. Ответы на вопросы. Собственная речь – усложнение речевых шаблонов. Построение сложных фраз.
Графические навыки. Счет, чтение и письмо   Работа с листом бумаги. Соединение элементов, расположенных в разных частях листа. Возможность удерживаться в заданных границах, сохранять наклон, закрашивать области. Лабиринты, закрашивания, обводки, заполнение таблиц, рисование геометрических фигур и графических элементов по образцу. Рисование по точкам. Сопоставление числа и количества в заданных пределах (в зависимости от возраста ребенка). Цифровой ряд. Понятия больше, чем и меньше, чем. Операции сравнения, сопоставления, сложения и вычитания. Знакомство с буквами. При необходимости – жестовая поддержка. Составление сллогов и слов из букв магнитной азбуки. Работа на уровне слога, слова, предложения, текста. Понимание сложных инструкций, предлогов. Работа с учебными навыками ведется на предыдущих этапах.
Совершенствование произносительной стороны речи Пропевание изолированных гласных звуков. Растормаживание речи, вызывание отдельных звуков и звукоподражаний. Игры, рассчитанные на ребенка в возрасте до года: ку-ку, поехала-поехали-стоп и т.д. По возможности – артикуляционная гимнастива, постановка звуков. Артикуляционная гимнастика. Постановка и автоматизация звуков.

  

 

Литература

1. Григоренко Елена. Расстройства аутистического спектра. Вводный курс. Учебное пособие для студентов. М.: Фонд содействия решению проблем аутизма «Выход», 2018

2. [Интернет-ресурс] – Режим доступа: https://ria/20120910/747164443.html - (01.11.2020)

3. [Интернет-ресурс] – Режим доступа: https://www.neurocorrection.com.ua/psikhologicheskoe-soprovozhdenie-autizma/item/153-chto-takoe-tich-teacch - (01.11.2020)

4. Клинические рекомендации Ассоциации психиатров и психологов за научно обоснованную практику. [Интернет-ресурс] – Режим доступа: http://apsyp.org – (01.11.2020)

5. Методические рекомендации №36  Правительства Москвы ДЗгМ по ранней диагностике РАС в практике детского психоневролога от 24.09.2014 г. [Интернет-ресурс] – Режим доступа: https://mosgorzdrav.ru/ru-RU/science/default/search.html?phrase=&year=2014&group_id=1&type=0  - (01.11.2020)

6. Портал психологических изданий PsyJournals.ru — https://psyjournals.ru/autism/2017/n4/gomozova_full.shtml  [Базовые принципы методики Floortime - Аутизм и нарушения развития - 2017. Том. 15, № 4])

7. Программы ранней помощи. [Интернет-ресурс] – Режим доступа: autism-frc.ru/early-help/eh-progs – (01.11.2020)

8. Стивен фон Течнер, Харальд Мартинсен. Введение в альтернативную и дополнительную коммуникацию. М.: Теревинф, 2014

9. Фрост Лори, Бонди Энди. Система альтернативной коммуникации с помощью карточек (PECS). Руководство для педагогов. М.: РБОО Центр лечебной педагогики, 2011

 

Приложение 1 

План диагностического обследования при аутизме ADOS – II

ADOS (Autism Diagnostic Observation Schedule) - план диагностического обследования при аутизме, на сегодняшний день актуально его второе издание. Авторы - Кэтрин Лорд (Catherine Lord, Ph.D.), Майкл Раттер (Michael Rutter, M.D., FRS), Памела Ди Лаворе (Pamela C. Dilavore, Ph.D.), Сьюзан Ризи (Susan Risi, Ph.D.), Кэтрин Готэм (Katherine Gotham, Ph.D.), Сомер Л.Бишоп (Somer L.Bishop, Ph.D.), Рианнон Джей Лаистер (Rhiannon J.Luyster, Ph.D.), Уитни Гатри (Whitney Guthrie, M.S.). Перевод на русский язык осуществили А.Сорокин, Е.Давыдова, К.Салимова.

ADOS представляет собой  структурированный, удобный в использовании, объективный инструмент оценки социального взаимодействия и коммуникации, игры, особенностей поведения и деятельности. Может применяться для обследования лиц различного уровня развития и владения речью. 

Диагностическое руководство содержит пять модулей. Модуль Т предназначен для работы с детьми ясельного возраста, модули 1 и 2 - для работы с детьми от 31 месяца и старше, модули 3 и 4 - для работы с младшими подростками, подростками и взрослыми. При выборе модуля специалист руководствуется в первую очередь уровнем развития экспрессивной речи и во вторую очередь - возрастом участника.

Каждый модуль содержит протокол, который заполняется в ходе обследования, и набор игр, игрушек и задания для проведения интервью.

Для работы с Планом диагностического обследования при аутизме специалист должен пройти дополнительное обучение и получить сертификат, удостоверяющий его право использовать ADOS в своей работе.

Во время приёма ведётся наблюдение за поведением участника в игре или при выполнении заданий и заполняется протокол. По результатам наблюдений специалист составляет заключение, которое содержит, в числе прочего, качественную и количественную оценку следующих показателей:

  • адекватность социального взаимодействия (реакция на имя, обращение с просьбой или предложением, социальная улыбка, разделение удовольствия от  общения, показывание, инициирование совместного внимания);
  • проявления тревоги, раздражительности, агрессии; игнорирование обращений и действий, самоповреждающее поведения;
  • наличие стереотипных движений и действий, вычурных или навязчивых форм поведения, ритуалов, необычных или чрезмерных сенсорных интересов;
  • уровень развития речи;
  • уровень развития игры или иной деятельности, характерной для возраста обследуемого;
  • наличие и количество социальных инициатив.

Заключение содержит оценку в баллах степени выраженности симптомов, связанных со спектром аутизма. Оно может быть использовано в сочетании с иной информацией для постановки клинического диагноза. Например, специалист может использовать заключение ADOS вместе с результатами, полученными в ходе проведения ADI-R (интервью для диагностики аутизма).

Приложение 2

Клинические рекомендации Ассоциации психиатров и психологов за научно обоснованную практику

Медикаментозная терапия, диетотерапия, обезболивание, применение методов и способов лечения детей с РАС

В настоящий момент не одобрено ни одного лекарственного препарата, способного влиять на ключевые симптомы РАС [87]. Основные методы лечения РАС носят преимущественно немедикаментозный характер и включают поведенческие, образовательные и психологические вмешательства.

Вместе с тем фармакологические средства могут быть эффективными при лечении коморбидных расстройств, включая повышенную раздражительность, самоповреждающее поведение, агрессию, обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР), расстройства настроения, кататонию, синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) или без нее (СДВ), расстройства сна.

Фармакологическое лечение рекомендовано начинать только после того, как исключены иные, не относящиеся к психическим нарушениям, медицинские проблемы (болевые синдромы, эпилептические приступы и т.д.), а также влияние факторов окружающей среды. Применение лекарственных средств стоит рассматривать в тех случаях, когда поведенческие симптомы вызывают значительные нарушения функционирования и не поддаются немедикаментозной коррекции (см. Раздел 4.).

В данном разделе рассматриваются те препараты, эффективность которых исследовалась при их использовании для лечения коморбидных расстройств у детей с РАС. Вместе с тем необходимо подчеркнуть, что при наличии коморбидных расстройств у детей с аутизмом это не исключает применения любых других лекарственных средств, предусмотренных существующими рекомендациями и стандартами по каждому расстройству.

Несмотря на то, что отдельные селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и трициклические антидепрессанты (ТЦА) показаны детям и подросткам для лечения ОКР и депрессивных расстройств, данные об их применении и об их эффективности у пациентов с РАС ограничены. В профессиональной литературе подчеркивается необходимость исследования данных антидепрессантов у детей с РАС, но в настоящее время к лечению депрессии и ОКР у детей с РАС в мировой практике подходят так же, как и у детей с нейротипичным развитием. Из группы СИОЗС назначаются сертралин и эсциталопрам в дозировках, одобренных для детей и подростков для лечения ОКР, а также антидепрессанты из группы ТЦА (кломипрамин). Широкое использование указанных лекарственных средств в педиатрической практике дает возможность экстраполировать результаты исследований их эффективности и безопасности на детей и подростков с РАС. Это особенно важно в связи с тем, что коморбидные расстройства встречаются у этих детей достоверно чаще, чем у детей с нейротипичным развитием.

В российской неврологической и психиатрической практике широко и без надлежащего научного обоснования используются ноотропные и пептидные препараты, в том числе у детей с РАС, при том, что в настоящее время нет убедительных доказательств их способности повлиять на развитие когнитивных и речевых навыков. Более того, имеется достаточное количество сообщений о том, что они могут повышать двигательную активность, вызывать расторможенность и расстройства сна. Препараты с внутримышечным введением не рекомендовано применять также из-за риска развития постинъекционных абсцессов и болезненности инъекций. Контролируемые исследования безопасности и эффективности ноотропных средств в рецензируемых источниках медицинской информации отсутствуют.

3.1 Медикаментозное лечение коморбидных расстройств

Рекомендуется #Рисперидон** детям и подростками с РАС для купирования повышенной раздражительности, агрессии и самоповреждающего поведения [87,88]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Рисперидон назначается в дозе от 2 до 3,5 мг в зависимости от массы тела ребенка (меньше или больше 45 кг); практические специалисты рекомендуют начальную дозу 0,25 мг внутрь однократно, с возможным постепенным повышением при необходимости [88]. В последствии, при продолжении терапии, суточная доза может быть разделена на 2 приема.

Рекомендуется #Арипипразол детям и подростками с РАС для купирования повышенной раздражительности, агрессии и самоповреждающего поведения коротким курсом (до 6 недель) [89].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: применяется для лечения повышенной раздражительности у детей подростков с РАС в возрасте от 6 лет в США [90]. В РФ до 18 лет препарат противопоказан и может использоваться только off-label (вне инструкции). Начинать терапию следует с минимально возможных доз, при необходимости коррекция дозы с шагом до 5 мг должна происходить с интервалом не менее 1 одной недели. Поддерживающие дозы составляют 5-15 мг в сутки, максимальная доза - 15 мг в сутки. Доза должна подбираться индивидуально, в соответствии с переносимостью и терапевтическим ответом. Продолжительность лечения определяется индивидуально, при этом нет убедительных доказательств того, что пролонгированная терапия арипипразолом улучшает исходы [91].

Рекомендуется Атомоксетин детям и подросткам с РАС для лечения сопутствующего СДВГ или СДВ [92,93].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Атомоксетин применяется для лечения СДВ и СДВГ, одобрен для детей старше 6 лет. Рекомендуемая начальная доза составляет 0,3 мг/кг в день (с округлением до ближайших 5 мг) с еженедельным повышением на 0,3 мг/кг в день. Если ограничивающие побочные эффекты или улучшение отсутствуют, то суточная доза доводится до целевой дозы 1,2 мг/кг в день [94].

Рекомендуется #Мелатонин детям и подросткам с РАС для облегчения засыпания и увеличения продолжительности сна [95].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: Мелатонин сокращает время засыпания и увеличивает продолжительность сна, а также имеет хороший профиль безопасности. Доза мелатонина подбирается индивидуально и варьирует от 2 до 5 мг внутрь, однократно, за несколько часов до сна.

Рекомендуется #Флуоксетин** детям (с 8 лет) и подросткам с РАС для лечения коморбидных симптомов ОКР [96].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: начальная доза 4-8 мг в сутки внутрь однократно, в зависимости от веса, повышение дозы в течение нескольких недель при отсутствии ожидаемого ответа на терапию. Поддерживающая доза - 20 мг в сутки (максимальная - 30 мг в сутки) [97]. Разрешен к применению в РФ с 18 лет, детям и подросткам может быть назначен off-label (вне инструкции).

3.2 Иное лечение

В нашей стране широко распространены методы терапии РАС, не имеющие доказанной эффективности и безопасности. Зачастую эти методы предлагаются для лечения РАС вместо рекомендованных и эффективных вмешательств и абилитации.

К вмешательствам, не имеющим достаточных доказательств эффективности, относятся безказеиновая и безглютеновая [98,99] диета, кетогенная диета [100], терапии с животными (иппотерапия, канистерапия, дельфинотерапия), остеопатия, иглорефлексотерапия, арт-терапия, метод Томатис и биоакустическая коррекция [101], микрополяризация головного мозга, фекальная трансплантация, методика биологической обратной связи, мозжечковая стимуляция и многие другие. Ввиду отсутствия убедительных доказательств эффективности и безопасности этих методов, высокой стоимости, отсутствия контроля за качеством выполнения, назначение их пациентам с РАС не имеет оснований в практике врача.

В России и за рубежом также распространены методы, используемые для терапии РАС, неэффективность и небезопасность которых была доказана. Ниже перечисляются методы, которые не рекомендуются для терапии РАС.

● Не рекомендуется метод хелирования детям с РАС для лечения симптомов РАС [102].

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: данный метод неэффективен в терапии РАС, может приводить к серьезным побочным эффектам, включая остановку сердца. Кроме того, были зафиксированы случаи летальных исходов в ходе хелирования [103].

В том случае, если родители ребенка с РАС высказывают желание прибегнуть к данной процедуре или другим «методам очищения от тяжелых металлов», или же выявляется факт применения хелирования в настоящее время или когда-либо, необходимо информировать родителей о том, что данный метод не эффективен, имеет много побочных эффектов и может привести к смерти.

● Не рекомендуется детям с РАС метод гипербарической оксигенации для лечения РАС [104].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: данный метод не оказывает какого-либо положительного эффекта на ключевые симптомы РАС, но может вызывать побочные эффекты, наиболее частым из которых является баротравма уха. В случае, если родители ребенка высказывают желание попробовать данный метод, или применяют его в настоящее время, необходимо информировать родителей о том, что данный метод никак не влияет на симптомы РАС, но при этом может приводить к нежелательным эффектам и серьезным повреждениям слухового аппарата.